美国PCCM专科设置的数据对比及变化如何？为何PCCM专科在美国会成为医疗各专业中的「王牌学科」？如何让PCCM专科的年轻医生愿意做危重症？历经新冠之后的PCCM专科有哪些改变？面临哪些新挑战？……日前，《呼吸界》记者专访了南加州大学医学院PCCM专科临床医学教授乔人立。

乔人立教授长期工作在美国的呼吸与危重症专业的第一线，他在我国PCCM专科体系以及专培制度建立过程中起到了至为关键的作用，长年以来的无私奉献与倾囊以授让他被师资与学员们亲切称为中国PCCM专培的「总教头」。过去三年的新冠疫情中，他不仅以第一线呼吸医生的身份奋战抗疫一线，还多次与我们进行连线，以专业的视角和独特的见解为我们的临床工作拓宽眼界、传授经验。

美国的医院在一定程度上现已成为「ICU」代名词，「内科危重症」专业对有「ICU」资质的医生需求越来越大

【资料图】

美国的「内科危重症」专业自上世纪八十年代开始，最初预想是医院ICU床位占全院总床位比例为10-15%，随着不断进步发展和对现实的重新总结，医院意识到，ICU床位至少应占全院总床位30%比例……美国目前正处于这种情况，以我所在的两家医院为例：一家公立医院，基本30%的床位用于ICU；另一家私立医院，以外科转诊作为主要服务项目，ICU床位占比目前为总床位数的40%以上。当然，这并不代表一般的综合性医院情况。

预计到2050年前，美国的医院ICU床位将占全院总床位数的60%。甚至有人这样讲：「患者如果不需要住ICU，就不需要住院，门诊可将各种检查全部做完。需要住院的患者至少应该是需要每小时紧密观测，或者是出现各种不稳定情况。」因此，医院在一定程度上现已成为「ICU」的代名词。「内科危重症」专业对有「ICU」资质的医生需求越来越大，甚至将来每家医院的ICU床位应该占全院总床位的主要数量，ICU医生无可厚非成为住院部医生的主要工作力量。

美国的「内科危重症」专业在萌芽时期因「主治医制度」遭遇过「冷门」，但「Leap Frog」的出现让它迎来「大转变」

美国的「内科危重症」专业刚萌芽时并非热门专科。当时存在的主要问题与美国的主治医制度相关。作为主治医，当你将一名患者收住院后，必须全程负责这名患者的一切情况，出现任何情况护士都可以打电话直接找你。这样的主治医制度造就一个现象：ICU住院患者不可预期的情况远多于普通住院患者。ICU医生不仅工作量巨大，在岗时任务急、重，要求高，下班后也属于随时待命状态。主治医制度让当时的「ICU」专业并非「香饽饽」，因为其对医生的生活质量影响太大。

但这一现象持续到上世纪九十年代末出现了「大转变」。当时美国一家大型医疗保险公司（财团）发布了一份「Leap Frog」（名为「跳蛙报告」），他们对如何评估医院的质量进行调查后提出三条意见，其中第一条是做心胸外科手术的医院每年手术例数必须超过至少50例以上质量才有保证，第二条则与「ICU」息息相关：如果ICU里有长期驻守的医生（24小时不间断值班），患者死亡率能降低约30%。据此报告，美国提出「ICU」必须有一名值班医生长时间驻守。但大家十分明白，这样的要求根本无法做到，于是再稍退一步提出：「ICU」医生在被「呼叫」后15分钟内必须到达患者病床旁。后来大家认为这样的要求也难以做到，于是又提出：一个ICU里专门驻扎一名医生。

胃肠道大出血患者抢救场面

这意味着「ICU」有了具备危重症资质的医生，不像原来的传统模式，而是「关闭式ICU」。传统模式是医生的门诊患者一旦入住「ICU」，医生还需要请人会诊。所谓「关闭式ICU」，从专业角度理解就是患者一旦进入ICU就由ICU医生负责，患者原来的主治医则变成会诊形式。「关闭式ICU」初期也曾遇到阻力，而「Leap Frog」提出的医疗质量保证问题得到了美国的「medicare」（联邦政府的福利），这个美国65岁以上公民免费医疗保险的项目为「ICU」带来了转机：医院想与「medicare」签约，让患者使用「medicare」的保险，医院的「ICU」就必须达到「关闭式ICU」的要求。

「medicare」的签约迅速让「ICU」里占比高达70%-90%的65岁以上住院患者的医疗服务模式成为「定性」：必须有重症培训资质的医生24小时值班。「ICU」的工作模式也发生了变化：定点上下班；倒班（三班制或两班制）。一名医生上班时无论多繁忙，下班后也能彻底不管「ICU」里的事，虽然工作的紧张程度没有缓解，但彻底抹掉了过去「不可预期」的成分。这个改变大幅度地提高了「ICU」和危重症的吸引力。

「PCCM专科」在美国成为医学专业的「王牌学科」，「三大指标」见证其在医生心目中的分量之重，受欢迎程度之高

上世纪90年代，美国对医院「ICU」的工作力量需求进行了预期估算，当时「ICU」医生的数量占实际需求量不到30%。美国的人事部门联手国家卫生局委托ATS（美国胸科协会）、ACCP（美国胸科医师协会）和美国专科培训项目主任协会进行调查后很快出具报告，指出「ICU将出现危机，其出现的短缺不仅指人员方面的短缺，而是危机性的短缺，必须改善这种情况。」

如何改善？第一，「ICU」以每小时为单位进行收费，收费标准大幅度提高；第二，增大培训项目的投资。当时全国在项目培训中内科危重症专业医生的数量为1600-1800人/年，到2022年已增至2200人/年。如此可估算出到2020年左右每年能供社会使用的内科危重症专业医生约为7000多人，实际到今年目前，各种专业的危重症医生共约13000多名，比当时估算的结果翻了一番。若以每5个ICU床位设1名医生管、1名医生管15名左右患者为上限，同时满足倒班制度，那么每15名患者要保证供应和管理质量，就需要2-3名内科危重症的医生。也就是说，即便现在已从当时占实际需求量不到30%的「ICU」医生数量提升到60%-70%，仍有30%-40%的空缺。

2020/4洛杉矶疫情至暗时刻，一天内给第三名患者成功拔管脱机，团队在ICU门口庆祝

「PCCM」专科无疑现在成了最受欢迎的一个专科。有「三大指标」来见证：第一个指标是「申请率」，比如一年某个专业有1000个位置可供人员申请进行培训，PCCM专科现在是1:150（比如1个项目招10个专科培训医生，通常有1000-1500人）申请这个位置，这是第一个指标；第二个指标是「空缺率」，计算参与专科培训的医生在申请位置后通过面试、匹配，实际到位99.5%，基本不存在「空缺」；第三个指标是「剩余率」，计算每年申请这个专业而未能申请成功的那部分人在申请总人数中的占比，约为30%左右。说明这个位置「一座难求」。

从这三大指标能直观地看到「PCCM专科」受欢迎的程度。原来稳居前两位的是心脏科和胃肠科，而现在是「PCCM」稳居第一，心脏科第二，消化科第三……这就是美国当前的形势。

美国「意外」地形成现今这种组织架构的「呼吸ICU」……当呼吸科医生走进「ICU」就预示了呼吸专业的性质发生了改变

「内科危重症」专业之于年轻医生的吸引力莫过于「对局面的掌控」，尤其从2002年起，它变成最受欢迎的专业已有非常明显的趋势。但回顾美国的「呼吸ICU」发展历程，能形成现今这样的组织架构算是「意外」，它远不像中国国内因有英明的学科领头人一眼就能看中要害之处，进而高屋建瓴。

美国的「呼吸ICU」概念实际上是1981年提出的。当时心脏科、麻醉科、外科的三名大夫在洛杉矶一个学术会上提出，应当在医院建立「ICU」以及进行危重症的培训。此后医院按照10%-15%病床的规划纷纷开始组建「ICU」。当时「内科危重症」这个专业并不存在，大家认为自然应该是麻醉科来负责，因为「ICU」的环境与手术室最接近，但后来愈来愈发现麻醉科医生通常只管手术前后一段，「ICU」患者需要内科医生那种缜密求因的逻辑思维，以及应对突发事件和解决问题的能力，而「ICU」的患者至少一半都面临呼吸衰竭，需要气管插管，这些恰好是呼吸医生的长项。

气管插管场景

当呼吸科医生走进「ICU」，就已预示着呼吸专业的性质发生了改变。一开始无论各个方面都需要适应期，如同1980年末ATS的官方杂志改名为《美国呼吸与重症监护医学杂志》（AJRCCM）时大家的恋恋不舍，但后来发现「呼吸ICU」给我们的呼吸学科整个专业带来了生机。专业的性质改变了，专业的范围重新焕发了「活力」，呼吸医生再也不是过去只管理「老慢支」、「肺纤维化」这样的患者，而是能在患者生命的最后关卡「施展拳脚」，扮演的角色也如同「指挥官」，能下达指令，能让指令得到执行，因而这个专业的吸引力也大幅度提升。

只要做「呼吸与危重症」，无一不因能从事「危重症」而激动和振奋，过去那种认为呼吸医生只治「呼吸慢病」的观念完全不复存在

以南加大为例，最早设的PCCM专培每年只招4人，现今扩招为每年9人（含呼吸睡眠），依然有继续扩张的趋势。比如：选择做完内科住院医以后，如果只做「危重症」，按照资质要求培训期必须为两年，两年后只能获得「危重症」资质，但如果做「呼吸与危重症」，因有「呼吸」和「危重症」的重合，专业知识的重合率据估计能达到60%-70%，所以培训期界定为三年，三年后就可以获得两个专业资质认证……正因有足够的「动力」，「PCCM」开始稳步发展。近20年以来，若要将所有呼吸专业培训医生的数量加在一起，我们占据所有培训人数的80%以上，而其他危重症的专业加在一起，能吸收到的人数不及我们的一半。

新冠ICU的「左臂右膀」

专业性质的转变同样也带动理念的转变。如今在美国，只要做「呼吸与危重症」，无一不因能从事「危重症」而激动和振奋，过去那种认为呼吸医生只治「呼吸慢病」的观念完全不复存在。越来越多的年轻医生为「呼吸与危重症」注入「新鲜血液」，成为坚实的「后备军」。即便到我这样接近退休年龄的「呼吸人」，即便减少了「危重症」的工作量，做「呼吸」仍能全职工作，且能完全驾驭工作强度。因此我认为「呼吸与危重症」是从年轻到年老的整条工作干线，无论你处于哪个位置都能够得到特别「互补」的一个专业规划。

「新冠」经历对呼吸与危重症医生而言犹注「强心针」，多处体现出我们绝对的「中坚力量」，危重症实在是一个非常激动人心的专业！

无论新冠之中、新冠之后，要说对于我们这个专业意味着什么？以我自己为例：我所在的两家医院各有8个「ICU」病房，在私立医院，「PCCM」医学科管6个「ICU」病房，剩下1个归麻醉科管。公立医院，「PCCM」医学科管4个「ICU」病房，其余4个当中有一个属于外伤（烧伤）ICU，有一个专门的团队。这样的布局无疑显示了呼吸与危重症医学科在「ICU」承载着举足轻重的分量。

（左）乔教授当年读医学院时写的一首小诗新冠期间成为华裔市民为医院捐赠物资的常用标签

（右）获颁ACCP总统奖牌-疫情初期组织美国胸腔医师协会与中国呼吸医师协会联合讲座，成为此后美国防疫措施的主要基础

这个重要「角色」是其他科室替代不了的。比如「新冠」疫情中，这么多患者入住「ICU」，或在感染科的隔离病房，感染科可以用抗菌素，但他们应对不了患者缺氧和气管插管的问题。在这个特殊时期，都是呼吸与危重症专业去给予培训和训练支持。美国的三年新冠，无论公立医院还是私立医院，但凡患者需要做类似气管镜这样的操作，都变成了以呼吸与危重症专业的医生为主体力量进行管理。我自己就曾在「总医院ICU」驻扎了整整10个月……这样的亲身经历让我深有感触，「新冠」对呼吸与危重症医生而言犹如注入了「强心针」，到处都体现出我们的优势和绝对的「中坚力量」。

疫情之后，今年各专业的申请情况发生了巨大变化，最为明显的表现在「急诊科」。过去，因其「收入高、准点上下班」的特点，是最受大家欢迎的「热门」专业，基本上外国毕业生进不了急诊专业。今年，急诊专业竟然空出来大约100多个岗位，放在过去是不可想象的。但「呼吸ICU」的招收完全没有受到影响，一是因为呼吸医生在「新冠」期间确实发挥了「中流砥柱」的作用，二是我们自己内心也非常清楚，数据摆在眼前，呼吸学科已然成为最受欢迎的专业。

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我为什么对呼吸与危重症这个专业如此有热情？如此热爱它？正因为它有「危重症」，危重症实在是一个非常激动人心的专业！未来，呼吸学科必然需要在危重症专业更深入地有所作为，「PCCM」、「呼吸ICU」会因深耕于「危重症」而迎来巨大发展前景。

专家简介

乔人立

美国洛杉矶 南加州大学医学院临床医学教授，PCCM专科 美国内科学会，内科，呼吸疾病，危重症，睡眠医学四重认证专家，及 美国胸腔医师协会国际事务总监。中国协和，北医，301，湘雅，华西等14所医学院客座教授。中国PCCM专科培训教学大纲编写人，中国呼吸危重症专培教科书总编教材主编，医师报《小樵大夫在美国》专栏作者。

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry

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